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Federal Deposit
Insurance Corporation

Each depositor insured to at least $250,000 per insured bank

Formulario de Seguro de Depósito

Deposit Insurance Form
(English Version)
   FDIC 3064-0134  Expiration Date: 09/30/2018

Aviso Sobre la Ley de Privacidad

La recopilación de esta información está autorizada por la Sección 9 del Federal Deposit Insurance Act (12 U.S.C. § 1819) y la Sección 202(f) del Título II del Federal Trade Improvement Act (15 U.S.C. § 57a(f)). Esta información será utilizada por la Federal Deposit Insurance Corporation (o FDIC por sus siglas en Ingles) para responder a sus preguntas y solicitud de asistencia concerniente a las actividades o prácticas de instituciones bancarias aseguradas por la FDIC. Esta información es suministrada a la FDIC de forma voluntaria. En caso de no proporcionar la información solicitada o de no completar el formulario en su totalidad, nuestra respuesta a usted podría demorar e inclusive se podría impedir el trámite de su consulta. La información proporcionada por personas físicas, es protegida por la Ley de Privacidad (5 U.S.C. § 552ª). Esta información puede ser transferida a terceros de acuerdo a lo previsto por la ley o puede ser usada conforme al uso rutinario descrito en el Sistema de Registros del FDIC titulado, “Consumer Complaint and Inquiry Records” (FDIC-30-64-0005). Una copia completa de este Sistema de Registros está disponible aquí, http://www.fdic.gov/regulations/laws/rules/2000-4000.html#fdic200030--64--0005. Si usted tiene preguntas o dudas sobre la recopilación o el uso de información, comuníquese al correo electrónico del Chief Privacy Officer del FDIC (Jefe Funcionario de Privacidad del FDIC) a, Privacy@fdic.gov.


Aviso Sobre la Ley para la Reducción de Trámites Administrativos

Calculamos que el tiempo aproximado para responder a esta recopilación de información es de .25 horas por formulario, incluyendo el tiempo necesario para revisar y leer las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la información recopilada. Si usted tiene comentarios sobre nuestro cálculo aproximado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir nuestro cálculo de tiempo, escribanos a, Paperwork Reduction Act Clearance Officer, Legal Division, Federal Deposit Insurance Corporation, 550 17th Street, N.W., Washington, D.C. 20429 y al Office of Management and Budget, Paperwork Reduction Project (3064-0134), Washington, D.C. 20503. Una agencia gubernamental no puede realizar ni patrocinar la recopilación de información y una persona no está obligada a responder a esta recopilación de información, salvo que la agencia presente un Numero de Control válido del Office of Management and Budget (o OMB por sus siglas en Ingles) y con fecha de caducidad. El Numero de Control OMB de esta recopilación de información es el 3064-0134 y la fecha de caducidad es el 30 de septiembre del 2018.


Si usted tiene una pregunta sobre la cobertura de seguro de depósito del FDIC, favor de llenar este formulario. Una vez que envíe el formulario completo, usted será dirigido instantáneamente a la página web titulada "Confirmación del Formulario de Seguro de Depósito," lo cual le indicará que el formulario ha sido recibido por la FDIC.

Tenga en cuenta que:
  • No podemos actuar como tribunal de justicia o como abogado en su nombre.
  • No podemos darle asesoría legal o financiera.
  • No podemos involucrarnos activamente en asuntos que estén en litigio o que hayan sido litigados
Los campos marcados con un asterisco (*) representan campos de datos requeridos.
Indique si usted es:
Información del Solicitante:
 
Tratamiento
Segundo nombre
Los números telefónicos deben ser numéricos, sin guiones y sin paréntesis (Ej.: 1234567890)
Teléfono particular
Teléfono de trabajo Teléfono móvil
*Ciudad de correo *Estado o provincia de correo  
*Código postal de correo Extensión del Código Postal  
*País de correo
  Best Way to Contact
  Best Time to Contact
 
¿Esta solicitud se presenta en nombre de usted y de otra persona?  Si   No
 
Los números telefónicos deben ser numéricos, sin guiones y sin paréntesis (Ej.: 1234567890)
Teléfono particular
Teléfono de trabajo Teléfono móvil
    ¿La misma dirección que arriba?    No   Yes
*Ciudad de correo *Estado o provincia de correo  
*Código postal de correo Extensión del Código Postal  
*País de correo
 
¿Está solicitud involucra a una institución bancaria en particular?
Financial Institution Búsqueda (Ventana nueva)
Ciudad de correo Estado o provincia de correo  
Código postal de correo Extensión del Código Postal  
País de correo
 
 
*Describa a continuación la naturaleza de su solicitud de seguro de depósitos.
Please do not attach documents or cut and paste into this space. You will be contacted if more information is needed.
 
 
*Al marcar esta casilla, usted le otorga a la FDIC autorización para que responda a – o en su caso investigue, su pregunta o problema.
 
 

FDIC 6422/04 (9-12)
Última actualización 21 de septiembre del 2012

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